2019-03-18

Utvecklingsrelaterad språkstörning är relativt vanligt och vid skolstart kan man räkna med att ett par elever i varje klass har en språklig nedsättning som är tillräckligt allvarlig för att påverka deras inlärning. ”Elever med språkstörning kommer att bli vuxna med språkstörning, som ska klara att fylla i blanketter och söka jobb”, säger Courtenay Norbury, professor vid University College London, som föreläste vid 2018 års SITS-kongress. Hon resonerade kring hur vi kan tänka kring syftet med de olika insatser vi gör under elevernas skoltid. Kritiska frågeställningar kring teori och praktik handlar bland annat om den ålder i vilken barn med språkliga svårigheter kan identifieras på ett tillförlitligt sätt, att förstå hur språket förändras över tid och varför utvecklingsrelaterad språkstörning i sig själv verkar vara stabilt och envist bestående, säger hon.

När vi gör insatser för barn med språkstörning är målet många gånger att barnet ska komma i kapp sina jämnåriga. Men det är förstås svårt, säger Courtenay Norbury, eftersom det kräver ”större framsteg än förväntat”. Visst kommer barnet att utvecklas, men det är troligen inte möjligt för oss att få ett barn med språkstörning att göra större framsteg än vi förväntar oss av barn med typisk språkutveckling. Dessutom tampas de ofta även med andra svårigheter gällande uppmärksamhet, generella kognitiva svårigheter eller kanske tuffa hemförhållanden och allt detta kan påverka deras förmåga att lära sig språk.

Så är det verkligen ett bra mått på framgång att barnet ska ha kommit i kapp språkligt eller finns det bättre sätt att utnyttja våra specialistkunskaper för att hjälpa barn och elever med språkstörning?

Diagnoskriterier och terminologi

Eftersom det funnits behov av internationell samsyn gällande kännetecken och terminologi för språkstörning genomfördes ett konsensusarbete av det så kallade Catalise-konsortiet (se länk nedan), med ett femtiotal deltagare från flera engelskspråkiga länder. De kom fram till att funktionsnedsättningen ska kallas developmental language disorder, DLD, (utvecklingsrelaterad språkstörning) i stället för det tidigare vedertagna specific language impairment (specifik språkstörning) av följande skäl:

• developmental för att det handlar om en atypisk utveckling
• language eftersom flera språkliga domäner drabbade
• disorder (och inte impairment) för att visa på allvaret, att det är en bestående funktionsnedsättning som påverkar individen i vardagen.

Differentialdiagnosticering behövs för att se om språkstörningen står för sig själv (DLD) eller om den är associerad med andra neurobiologiska svårigheter (den benämns då language disorder, LD, associated with …).

Många barn med språkstörning kämpar även med andra utmaningar och det kan ibland vara svårt att veta vad som är vad. Svårigheter med uppmärksamhet, motorik, läsning, tal, adaptiv förmåga, beteende eller auditiv bearbetning (APD) utesluter till exempel inte att diagnosen DLD används.

Någon signifikant skillnad mellan verbal och icke-verbal förmåga krävs inte och barn med låg icke-verbal begåvning (men som inte möter kriterierna för intellektuell funktionsnedsättning) kan inkluderas i diagnosen.

Icke-verbal kognitiv förmåga ska inte heller användas för att begränsa tillgången till klinisk hjälp eller stöd i skolan, säger Courtenay Norbury. De elever som befinner sig inom svagbegåvningsområdet, de som har en intelligenskvot mellan 70 och 85 (normalzonens nedre del) är de som har störst problem och de språkliga problemen håller då också i sig längre, säger hon. Därför ska de inte uteslutas från klinisk behandling eller stöd i skolan.

Det är viktigt att tänka på språkets funktionella betydelse – bättre språk kan troligen förbättra annan inlärning. Har vi språk använder vi det även vid ickespråkliga uppgifter. Språket är ett fantastiskt verktyg för problemlösning, säger Courtenay Norbury.

Genetik och neurobiologi

Vi vet att barn med DLD ofta har någon eller flera släktingar som också har språkliga nedsättningar och att genetiken är viktig har man sett när man gjort tvillingstudier (Bishop, Laws, Norbury & Adams, 2006 samt Bishop, Adams & Norbury, 2006).

Courtenay Norbury menar att vi också bör börja se mer till hur hela hjärnan är involverad i språkutvecklingen och vad det betyder för våra teorier om DLD. Att barnen ofta har flera utmaningar, och att de språkliga svårigheterna finns med tidigt i utvecklingen talar också emot att det handlar om selektiva svårigheter vad gäller språk. Handlar DLD om fonologi och eller om en mer generell inlärningssvårighet?

Krishnan, Watkins och Bishop (2016) lyfter i en artikel fram varför det är viktigt att studera de subkortikala system som är involverade i inlärning hos barn med DLD och inte bara de kortikala områden som är relevanta för språk. Det skulle ge fler insikter om de neurobiologiska orsakerna till DLD och belysa hur vi skulle kunna arbeta med kompensation och intervention. De menar att det inte bara handlar om språket utan även om mer generella svårigheter med komplex, regelstyrd inlärning, som exempelvis grammatik och motorik.

SCALES-studien

Courtenay Norbury använder SCALES-studien (the Surrey communication and language in education study), för att visa på hur språket både är stabilt och förändras. Ett av målen med SCALES var att ta reda på hur många barn i England som har en språklig nedsättning när de börjar skolan och hur det påverkar deras skolgång. Några av frågeställningarna var:

• Om ett barn har språkrelaterade inlärningssvårigheter vid skolstart, vilka andra utvecklingsrelaterade utmaningar finns också med från början?
• Hur påverkar samtidigt förekommande utmaningar språkets förändring över tid?
• Hur påverkar språket och de samtidigt förekommande utvecklingsrelaterade utmaningarna utvecklingen över tid?

Barns språkutveckling och hur barn använder språk för att lära sig och kommunicera med andra varierar stort. Forskarna, ett tvärdisciplinärt team med bland annat läkare, psykologer, och logopeder, ville förstå orsakerna till skillnaderna, och hur språkkunskaper är relaterade till skolresultat och social framgång över tid. För att göra detta samlade de in information om språk- och kommunikationsförmåga hos en stor och heterogen grupp barn från 180 skolor i Surrey. Ordförråd, grammatisk förmåga och berättarförmåga mättes både vad gällde expressiv förmåga och språkförståelse. Även ickespråklig förmåga mättes eftersom forskarna ville veta om det fanns fler faktorer att ta hänsyn till vad gällde barnens utveckling.

Språkutvecklingen hos några av eleverna följdes upp mer ingående och över en längre tid. Forskarna hoppades i och med detta få veta hur många barn som behöver extra hjälp med språket när de börjar skolan, och vilka faktorer som gör det lättare för vissa barn att utveckla språkförståelse och förmåga att uttrycka sig språkligt än för andra.

Resultaten stödjer också beslutet att ta bort skillnaden mellan verbal och icke-verbal förmåga som exklusionskriterium vid diagnossättning (Norbury m.fl., 2016). Studien visar dock att barn som har en språknedsättning som en del av ett känt medicinskt tillstånd eller en intellektuell funktionsnedsättning tenderar att ha allvarligare språkliga svårigheter och mer genomgripande utvecklingsmässiga bekymmer. Inte desto mindre har dessa barn nytta av specialisthjälp för att maximera sin kommunikations- och inlärningsförmåga, säger Courtenay Norbury.

Före skolstart är språket mindre stabilt. Den normala variationen är stor och barn befinner sig då också i det Courtenay Norbury kallar the golden age of plasticity, den period i livet då hjärnan är som mest anpassningsbar. Efter skolstart är språket stabilt över tid. Detta bekräftas av en studie av Bornstein och Putnick (2012). Själva miljön, vårt skolsystem, är också stabil.

Socioekonomisk status, icke-verbal förmåga och förekomst av sociala, emotionella och beteendeproblem predicerar utgångsläget, alltså språkförmågan, vid skolstart. Inget av detta påverkar dock den språkliga utvecklingstakten därefter. Den är densamma oavsett om det gäller barn med typisk utveckling, barn med DLD, eller barn med språksvårigheter associerade med andra funktionsnedsättningar.

Språkförmåga och kroppslängd

Courtenay Norbury använder kroppslängd för att visa hur något kan vara stabilt men ändå förändras. Det barn som är kortast vid skolstart behåller sin position inom gruppen och är förmodligen kortast även vid slutet av skoltiden.

Längd, liksom språkförmåga, påverkas av miljön. Människan blir allt längre i och med att miljö och levnadsförhållanden förändras, samtidigt som relativa och individuella skillnader består. Ärftlighet är en viktig faktor både vad gäller språkförmåga och längd och både språkförmågan och längden är stabil.

Man kan alltså säga att bästa sättet att förutse senare språkförmåga är att titta på den tidigare språkförmågan, säger Courtenay Norbury.

Tidiga insatser

I vilken mån ska vi lägga resurser på barn som kommer i gång sent (late talkers) och som bara har expressiva problem? Ofta kommer de i kapp av sig själva. När vi pratar om tidiga insatser måste vi också tänka i termer av kostnadseffektivitet, säger Courtenay Norbury. De insatser vi gör kostar inte bara samhället resurser utan kräver också tid av familjerna, och ger kanske också upphov till onödig oro. Så hur kan vi hitta dem som verkligen behöver vårt stöd?

Courtenay Norbury säger att före fem års ålder bör man titta på andra riskfaktorer än exempelvis ordförråd. Familjehistoria, låg socioekonomisk status, beteendeproblematik, dålig språkförståelse, om språket går bakåt, generell utvecklingsförsening, bristande mimik och kroppsspråk, socialt ointresse och manligt kön är sådana riskfaktorer.

Även om några barn fortfarande kommer att vara språkligt svagare än andra kan tidiga språkliga insatser som sker över tid, i samarbete mellan förskolepersonal och vårdnadshavare, verka för att, så att säga, höja lägstanivån. Det kan ge bättre förutsättningar för barnen när de börjar skolan.

Språket är formbart, men inlärningstakten är kanske inte det. För att mäta hur språket utvecklas kanske vi ska titta mer på ”råpoäng” än att jämföra med normgruppen när vi använder standardiserade test, resonerar Courtenay Norbury. På så sätt kan elevens framsteg bedömas i förhållande till dess tidigare förmåga.

Hon trycker på att det är viktigt att ge extra stöd i de skeden då eleverna är extra sårbara språkligt, till exempel i samband med läsinlärningen. Det är viktigt att stödet inte försvinner när eleverna börjar närma sig puberteten. Samtidigt som språket blir mer abstrakt och komplext både vad gäller det stoff som ska läras in och i de sociala relationerna eleverna emellan händer det så mycket annat i elevernas liv i puberteten.

Eleverna med DLD kommer att bli vuxna med DLD, så vi måste fokusera på hur vi förbereder eleverna för vuxenlivet, menar Courtenay Norbury. Inom vilka områden behöver eleven språket? I vilka sammanhang behöver eleven språket som ett verktyg som vuxen? Vi behöver en plan för att DLD är en bestående funktionsnedsättning. Stöd från specialister inom flera discipliner behövs för att vi ska kunna mildra riskerna för negativ påverkan för DLD i ett livsperspektiv. Det viktiga är vilka kvalifikationer eleven lämnar skolan med – inte vilken poäng eleven hade på ett standardiserat test, säger Courtenay Norbury.

Anna Strömberg, SITS

 

Courtenay Frazier Norbury är logoped och har arbetat kliniskt. Hon har doktorerat i experimentell psykologi och är bland annat verksam som professor of Developmental Language & Communication Disorders vid University College London där hon leder LiLac Lab (Literacy, Language and Communication Lab).

Hon har skrivit över 60 kollegialt granskade publikationer och är en av grundarna till RADLD-kampanjen, Raising Awareness of Developmental Language Disorder.

Referenser:
Bishop, D. V. M., Laws, G., Adams, C. & Norbury, C. F. (2006). High Heritability of Speech and Language Impairments in 6-year-old Twins Demonstrated Using Parent and Teacher Report. Behavior Genetics 36(2), 173-184.
https://link.springer.com/article/10.1007/s10519-005-9020-0

Bishop, D. V. M., Norbury, C. F. & Adams, C. V. (2006). Distinct genetic influences on grammar and phonological short-term memory deficits: evidence from 6-year-old twins. Genes, Brain and Behavior 5: 158–169.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1601-183X.2005.00148.x

Bornstein, M. H., & Putnick, D. L. (2012). Stability of Language in childhood: A Multi-Age, -Domain, Measure, and –Source Study. Developmental Psychology, 48(2), 477-491. doi:10.1037/a0025889
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3412562/

Krishnan, S., Watkins, K. E., & Bishop, D. V. M. (2016). Neurobiological Basis of Language Learning Difficulties. Trends in Cognitive Sciences 20 (9). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993149/

Norbury, C.F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., Vamvakas, G., Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry 57:11, 1247–1257. doi:10.1111/jcpp.12573 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5082564/

Länkar:
Dorothy Bishop om Catalise, Developmental Language Disorder (DLD): The Consensus Explained: https://www.youtube.com/watch?v=OZ1dHS1X8jg

Literacy, Language & Communication Laboratory på University College London: http://lilac-lab.org

Raising Awareness of Developmental Language Disorder, RADLD: https://radld.org/

RADLD på YouTube: http://www.youtube.com/RADLD

SCALES Surrey Communication and Language in Education Study: http://www.lilac-lab.org/scales/