2018-05-18

Enligt tradition har Audiologopædisk Forening (ALF)  sin årliga kongress i Nyborg, Danmark. Kongresshotellet är beläget precis vid vattnet och i år togs vi emot av en värmande sol och en nyutslagen bokskog.

Kongressen bestod av tre block med föreläsningar som pågick parallellt och som riktade sig till audiologopeder som arbetar både med barn och vuxna. Selektiv mutism och läs- och skrivsvårigheter var två teman. Det tredje blocket hade lite blandat innehåll med bland annat olika inriktningar av intervention.

Jag har valt att referera en svensk föreläsare, leg. logoped Carina Engström som pratade om Pratlust och talängslan/selektiv mutism, vilket också är titeln på den bok som Carina kommer att ge ut i höst. Carina arbetar som logoped på Röstkonsulten AB i Stockholm och har många års erfarenhet av att arbeta med barn med talängslan.

Selektiv mutism (SM) innebär att individen trots adekvat talförmåga har oförmåga att prata i vissa situationer men i andra pratar obehindrat. Tillståndet inbegriper ofta social ångest som i varierande utsträckning försvårar vardagen för personen som lever med det. Förekomsten i populationen är uppskattad till 0,5–1 procent.

Carina använder gärna uttrycket talängslan. Ofta finns det tidiga tecken på att barnet har talängslan som kan uppfattas som blyghet till en början. När blygheten blir så svår att man inte kan ta sig igenom den är det inte längre blyghet utan talängslan.

Två av kriterierna för att ställa diagnosen SM är att barnet har ett utvecklat språk och har haft talängslan under en längre tid.

Det kan leda till brister i utvecklingen, nedsatt initiativförmåga och svårigheter med att använda språket i logiska resonemang. Det kan också innebära ett så stort hinder att även om man är utsatt för livsfara kan man inte skrika eller gråta.

Det föreligger stora skillnader vad gäller såväl utredning som behandling mellan olika regioner/landsting i Sverige. I dagsläget finns inte någon självklar yrkesgrupp som har ansvar för diagnosen; den vårdgivare som anser sig ha kompetens kan ställa diagnos. I de fall barn har kontakt med vården för sin talängslan är det med BUP och/eller logoped. Carina understryker behovet av tvärfackligt samarbete för att ge barn med talängslan rätt stöd.

Den vanligaste åtgärden, oavsett vårdgivare, är rådgivning och stödkontakt. I de fall behandling förekommer är det sällan i barnets hem- eller vardagsmiljö utan på mottagning/klinik.

Carina menar att logopeder har mycket att tillföra vad gäller diagnostik och behandling vid SM. Logopeder arbetar generellt med kommunikationssvårigheter som i många delar sammanfaller med dem som man finner hos barn med SM. Behandlingsmodeller som är implementerade inom bland annat stamning, autism och språkstörning.

Carina pekar på att samförekomsten med språkstörning är stor och därför är det viktigt att barnet får hjälp även med språkets struktur såväl som med de sociala hindren.

Andra grupper där man ser en hög förekomst av talängslan är hos flerspråkiga barn och barn som inte vill gå till skolan, så kallade hemmasittare. Många föräldrar berättar också att barnet har börjat prata som förväntat men sedan tystnat vid tre–fyra års ålder. Den vanligaste debutåldern är vid tre– fyra år.

Det finns både evidensbaserade behandlingsstudier och retrospektiva studier baserade på erfarenheter som pekar på att behandling är mer effektiv än ickebehandling och att tidiga insatser är avgörande för resultatet.

Vid bedömning av ett barn med talängslan rekommenderar Carina att man går tillväga på följande sätt:

• språklig bedömning av logoped
• observation i förskola/skola
• samtal med vårdnadshavare.

Carina undviker att prata om behandling då det för tankarna till sjukvårdande insatser. I stället kan man använda intervention som begrepp för de insatser man gör. Interventionen kräver dagliga, strukturerade insatser och bör ske i de miljöer där barnet har svårigheter. Därför kan det fungera väldigt bra om en pedagog, under handledning, kan bygga upp en trygg relation med barnet och utföra behandlingen.

Målet med interventionen är att barnet ska våga använda språket i olika miljöer och med olika människor. Man måste utmana barnet att våga använda sitt tal i olika situationer och för att göra det krävs att man känner barnet väl och har en bra relation.

Studier har visat att effektiv intervention omfattar små kommunikativa steg med mycket låga krav på barnets språkliga prestation till en början. Det är viktigt att reducera stress i samspelssituationen och att kommunikationen ska leda till något positivt för barnet.

Carina trycker också på betydelsen av hur man placerar sig i förhållande till barnet. Oftast vill vi ha barnet mittemot oss för att uppnå bästa möjliga kommunikation. För ett barn med talängslan kan det emellertid uppfattas som hotfullt om man börjar så. Hon tipsar om att man börjar med att sitta bredvid och gör något som båda har fokus på men som inte är kommunikativt tvingande.

Den modell som Carina använder sig av beskrivs i boken The Selective Mutism Resource Manual, skriven av Maggie Johnson och Alison Wintgens.

I manualen beskrivs en kartläggning där man utgår från tio kommunikationsnivåer där barnets förmåga skattas i olika situationer. Även barnet kan få möjlighet att skatta situationerna själv, beroende på ålder. Man använder sig sedan av shaping- och sliding in-övningar som utformas utifrån kartläggningen.

Shaping innebär att man utgår från en situation där barnet fungerar som bäst kommunikativt där behandlingen successivt ökar den kommunikativa belastningen i situationen.

Sliding in innebär att nya personer successivt introduceras i en redan fungerande kommunikativ situation. Det leder till en gradvis tillvänjning av nya och fler individer i barnets kommunikativa nätverk.

Carinas erfarenhet är att det oftast är lättare för förskolan att anpassa sin verksamhet och ge riktat stöd jämfört med skolan. Detta på grund av att skolan är styrd av kunskapsmål och det som ska bedömas ofta handlar om muntliga, verbala färdigheter.

Carina Engström avslutar med att understryka att arbetet kräver ett enormt tålamod och en stor förståelse från omgivningen. I interventionsarbetet krävs också en stor flexibilitet och påhittighet. Ibland kan man inte ens vara i samma rum som barnet när man påbörjar interventionen. En del barn kan inte manipulera leksaker med en obekant i rummet.

Man måste också räkna med att interventionen tar tid, flera år ibland. Insatserna måste hela tiden ske på barnets villkor och man får börja där det går.

Annika Söder
SITS
Bild: Adobe Stock

Lästips:

Johnsen, M & Wintgens, A. (2016). The Selective Mutism Resource Manual. Oxford: Speechmark Publishing Ltd.

Lundahl, K.-I., Ørbeck, B. & Kristensen, H. (2012). Selektiv mutisme hos barn og unge: en veileder. Jaren: PP-tjenestens materiellservice.

Kotrba, A. (2014). Selective Mutism: A Guide for Therapists, Educators and Parents. PESI Publishing & Media.

Shipon-Blum, E. (2003). The Ideal Classroom setting for the selectively mute child. Createspace Independent Pub

Facebookgrupp:
Selektiv Mutism – ofrivillig tystnad

Det finns en internationell organisation som heter SMiRA (Selective Mutism Information & Research Association), www.selectivemutism.org.uk