2020-03-22

Jakob Åsberg Johnels föreläste på kongressen 2019 och presenterade bland annat forskning med fokus på läs- och skrivsvårigheter och praktiska erfarenheter av arbete med elever med ADHD och autism.

Föreläsningen inleddes med en genomgång av typiska drag hos personer med ADHD och Autism, både skillnader och likheter. Både ADHD och Autism är beteendedefinierade funktionsnedsättningar och kan te sig väldigt olika från person till person.

Typiska svårigheter för ADHD

En person med ADHD kan ha problem med exekutiva funktioner. Två kärnsvårigheter rör uppmärksamhet och svårighet att styra sina impulser. Vanligt förekommande är också hyperaktivitet.

Ofta varierar man i funktion och det kan skilja sig från dag till dag, från förmiddag till eftermiddag eller till och med från minut till minut. Det gör att det blir en oberäknelig funktionsvariation för både personen ifråga och omgivningen.

En teori är att det finns en kärnproblematik som handlar om att vänta. Många som har ADHD upplever det som extra svårt.

Typiska svårigheter vid autism

Autism är kopplat till svårigheter inom de språkligt sociala områdena (pragmatiska svårigheter) vilket bland annat har sin grund i svårigheter att förstå den icke-verbala kommunikationen. Det gör det svårt att avläsa ansiktsuttryck och förstå socialt samspel. Hur länge ska jag prata om en sak och hur mycket behöver man berätta för att någon annan ska förstå? Begränsade intressen och en hög (eller annorlunda) perceptuell känslighet är andra symptom som definierar autism.

Hur ska vi bemöta och förhålla oss till personer med ADHD och Autism?

Viktigt för båda diagnoserna är förståelse för hur funktionsvariationen tar sig uttryck och visa stor tolerans. Medicinering kan till viss del kompensera för svårigheter som uppstår i samband med ADHD men, understryker Jakob Åsberg Johnels, det kan inte ersätta behovet av pedagogiska anpassningar.

Det är väldigt ovanligt att man träffar på personer med så kallat ”ren” ADHD eller Autism. Gemensamt för båda diagnoserna är att svårigheterna utan anpassningar kan leda till oro och ångest, sömnsvårigheter, depression och motoriska svårigheter.

National Autistic Society i Storbritannien har utarbetat ett ramverk i fem punkter som man valt att förkorta SPELL. Det handlar om ett generellt pedagogiskt perspektiv och förhållningssätt, framförallt vid autism men som även fungerar för andra med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, NPF. Jakob Åsberg Johnels har översatt det till svenska med följande punkter.

Struktur – man utgår från tydliggörande pedagogik med scheman, förberedelser och överenskommelser om hur dagen/veckan ska se ut och vad den ska för innehåll. Här ingår också inplanerad vila som en viktig faktor men även avstämning:- Hur har det varit hittills? Kan vi gå vidare med vår planering för dagen eller behöver vi ändra något?

Positiva förväntningar och uppmärksamhet på det som fungerar. Lära sig av det som fungerar för att ge stöd för det som är svårare.

Empati och förståelse för elevens situation gör att det blir lättare att mötas i samspel och kommunikation. Här menar Jakob att det är viktigt att vi sprider kunskap om funktionsvariationen i vår omgivning för att på så sätt öka kunskapen och därmed också förståelsen.

Lågaffektivt förhållningssätt, att få kontroll över känslosmitta skapar stressreduktion. Undvik påtvingad ögonkontakt.

Länkar (Links) handlar om att bidra till prestigelös samverkan i personalgruppen med elev, föräldrar och sjukvård. Vi behöver hjälpas åt att se hela barnets situation och göra barnet delaktigt för att kunna generalisera färdigheter och erfarenheter. Det är extra viktigt med tanke på den frånvaroproblematik som tyvärr kan drabba dessa barn under skolåren.

Vad beror hyperaktiviteten i ADHD på?

Det har funnits många teorier kring vad hyperaktiviteten beror på men mycket pekar mot att det är ett sätt att försöka upprätthålla vakenhetsgraden. Här refererar Jakob Åsberg Johnels  till hur det brukar se ut för förskolebarn utan funktionsvariation när de är trötta men inte vill gå och lägga sig. Det finns studier som visar att barn med ADHD och dyslexi lär sig bättre när de får röra sig vilket talar för att motorisk aktivitet är adaptivt, det vill säga det underlättar för individen att hålla fokus och prestera bättre.

Förutom möjlighet till rörelse och kompensatoriskt stöd för dyslexin (och det som beskrivs i SPELL) behöver barn med ADHD andra pedagogiska insatser, som korta avgränsade arbetspass, högt tempo (så det inte blir tråkigt) och tät feedback. Det är viktigt att träna rutiner och strategier under en lång tid på grund av de exekutiva svårigheterna.

Läs- och skrivsvårigheter hos elever med eller utan neuropsykiatriska svårigheter

Avkodning och språklig förståelse är två grundläggande aspekter att utgå ifrån när det gäller tal-, språk- och läsförmågan. Det ena förutsätter det andra för att få en god läsförståelse. Har man god språkförståelse men svårt att avkoda drabbas läsförståelsen. Detsamma gäller om man har nedsatt språkförståelse och god avkodning.

Med utgångspunkt i avkodningsaspekten och de svårigheter man har vid NPF så blir följande fråga relevant: -Kan man lära sig läsa när man har myror i byxorna? Man kan också vända på det och fråga sig om man får myror i byxorna när man har svårt för att lära sig läsa.

Om det är svårt att lära sig läsa kan det vara svårt att hålla kvar koncentration och uppmärksamhet på uppgiften. Det är inte så svårt att förstå att eleven börjar tänka på annat och kanske börjar störa bänkkamraten.

Jakob Åsberg Johnels refererar till en studie som Pennington med kollegor genomförde 1993. Man jämförde tre grupper. En grupp med dyslexi, en grupp med ADHD och en tredje grupp med både dyslexi och ADHD. Man fann att gruppen med både ADHD och dyslexi var mest lik den gruppen som enbart hade dyslexi vad gäller profilen av underliggande svårigheter (fonologisk medvetenhet). Det skulle innebära att om man bör lägga mycket stor vikt vid att stötta läsutvecklingen för att möjligen också komma tillrätta med hyperaktiviteten. Problemet med denna studie är att man inte kunnat visa på detta samband igen med någon annan grupp.

Tamm med flera genomförde en studie där man prövade tre olika behandlingar i tre grupper med barn som uppvisade samtidig ADHD och dyslexi. En grupp fick enbart insatser gällande ADHD, en grupp insatser som enbart syftade till att förbättra läsningen och en grupp som fick behandling för både och. Man fann att gruppen som fick behandling för både dyslexi och ADHD gjorde störst framsteg. Man måste alltså tänka brett både vad gäller kartläggning och insatser. Man måste ge förutsättningar utifrån de behov eleven har och inte välja ut det ena eller det andra.

Det finns också flera pågående studier där man tittar på hur alternativa lärverktyg kan användas för att underlätta läs- och skrivprocessen hos barn med dyslexi och ADHD. Enligt en pågående svensk studie på området förefaller det vara så att äldre elever med mycket hyperaktivitet har särskild god nytta av talsyntes.

Elever med autism är ingen homogen grupp

I en studie som Jakob Åsberg Johnels med flera genomförde 2018 studerade man en grupp barn som hade screenats positiva för autism på barnhälsovården vid tre års ålder. Man följde upp dem vid åtta års ålder och de fick bland annat genomföra vissa läs- och skrivuppgifter med fokus på ordavkodning och läsförståelse. Man fann en grupp som kunde avkoda snabbt men inte ta till sig innebörden i texten. Det visade sig att det var samma barn som hade begränsad språkförståelse redan vid den tidigare screeningen på barnhälsovården.

CATSS

Den forskning som Jakob Åsberg Johnels just nu är involverad i handlar om tvillingstudier, dyslexi och NPF. CATSS (The Child and Adolescent Twin Study in Sweden), är en stor studie som bedrivs i Sverige där alla föräldrar till nioåriga tvillingar har fått svara på frågor rörande deras barns utveckling. Några frågor handlar om lässvårigheter. Hittills har man hunnit intervjua föräldrar till 1800 nioåriga tvillingpar. Då studien är opublicerad kan vi i denna artikel inte återge några resultat.

Genom att studera tvillingar kan man lära sig mycket om orsaken och bakgrunden till de individuella skillnader man finner hos barn. Man jämför enäggstvillingar som delar 100 procent av arvsmassan med varandra med tvåäggstvillingar som delar lika mycket arvsmassa som vilka syskon som helst. Man vet att lässvårigheter och NPF-symptom är ärftliga. Det innebär dock inte att det behöver se likadant ut för alla. Det finns ingen determinism utan handlar mycket om hur miljön och insatserna utformas efter barnets behov.

ESSENCE

I samtliga nämnda studier blir det tydligt att de olika svårigheterna samexisterar och påverkar varandra. Christopher Gillberg har länge påtalat att gränserna mellan de olika diagnoserna inte är tydliga. På senare år har ett nytt begrepp etablerats, ESSENCE (Early symptomatic symptoms eliciting neurodevelopmental clinical examinations). Det handlar om att tidigt se svårigheterna och att det är nödvändigt med breda kartläggningar (av styrkor och behov) för att kunna göra tidiga insatser.

En utmaning som Jakob Åsberg Johnels lyfter är att våra olika specialistmottagningar har olika inriktning och inte alltid det övergripande perspektiv som behövs för att ge korrekta diagnoser och därmed rätt insatser. Det försvårar också situationen för många barn och familjer då det ofta är lång väntetid innan man får komma för utredning.

Varför är det viktigt att uppmärksamma överlapp mellan utvecklingsrelaterade problem?

• Det är många gånger regel snarare än undantag.
• Det är teoretiskt viktigt för att försöka förstå orsakerna.
• Stöd baserat på bred kartläggning av styrkor och svårigheter ger bättre förutsättningar för rätt insatser i hemmet, på förskola/skola och på fritiden.

Ur ett livsperspektiv kan det vara avgörande för individen.

Annika Söder, SITS

Jakob Åsberg Johnels är docent och universitetslektor på Institutionen för neurovetenskap och fysiologi på Göteborgs universitet. Han arbetar också som pedagog på enheten för barnneuropsykiatri på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.

Referenser:

Pennington, B. F., Groisser, D., & Welsh, M. C. (1993). Contrasting cognitive deficits in attention deficit hyperactivity disorder versus reading disability. Developmental Psychology, 29(3), 511–523. https://doi.org/10.1037/0012-1649.29.3.511

Tamm, L., Denton, C. A., Epstein, J. N., Schatschneider, C., Taylor, H., Arnold, L. E., … & Vaughn, A. (2017). Comparing treatments for children with ADHD and word reading difficulties: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(5), 434–446. https://doi.org/10.1037/ccp0000170

Läs mer om SPELL på National Autistic Society.